Qual DHA seria a minha opção para suplementação?

Prof. Dr. Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida

Médico formado pela FMRP-USP

Especialista em Pediatria pelo HC-FMRP-USP

Mestre e Doutor em Saúde da Criança pela USP

Pós-Doutor em Clínica Médica, Área de Nutrologia, pela USP

Professor Adjunto III da Universidade Federal de São Carlos

Professor Orientador do Programa de Clínica Médica, Área de Nutrologia, da FMRP-USP

Diretor do Departamento de Nutrologia Pediátrica da ABRAN

Vice-Presidente do Departamento de Nutrição da Sociedade de Pediatria de São Paulo

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Qual DHA eu prescreveria?

A utilização de DHA como suplemento e seus benefícios à saúde estão bem estabelecidos na literatura científica. Um dos aspectos relevantes para essa prática é a escolha do suplemento adequado, que trará melhores benefícios, associado a maior segurança de uso, para o paciente.

O DHA incorporado em uma molécula de triglicerídeo configura-se em opção preferencial para suplementação, devido, principalmente à elevada biodisponibilidade.

O DHA incorporado em uma molécula de triglicerídeo também deve ser preferido devido a seu perfil de segurança em relação à contaminação por metais pesados.

Os estudos clínicos que utilizaram DHA incorporado em uma molécula de triglicerídeo mostram resultados relevantes em relação a diversos desfechos benéficos à saúde, tais como desempenho esportivo, saúde ocular, neuroproteção, efeitos benéficos sobre a síndrome metabólica e sobre a saúde cardiovascular.

A maior parte dos estudos que demonstram benefícios dos ácidos graxos da família ômega-3 está centrado no DHA. De modo que o profissional deve estar atento, fundamentalmente, à concentração de DHA no suplemento. Devido à dificuldade de separação industrial, é comum que suplementos de DHA contenham algum grau de EPA, mas os efeitos clínicos benéficos devem-se, na maioria dos casos, ao DHA.

Estudos focados no uso de ômega-3 em megadoses podem chegar a resultados diferentes, no que diz respeito aos efeitos diferenciais entre EPA e DHA, entretanto a presente separata está focada no uso do ômega-3 como suplemento e não em doses farmacológicas.

Racional

Suplementação e formas de oferta de DHA

A forma mais natural de prescrever DHA é orientar o consumo de 3 porções semanais de peixes tais como atum, sardinha, arenque, salmão, dentre outros. De fato, esses peixes se alimentam da alga produtora de DHA e conseguem fazer uma reserva desse nutriente que se acumula em alguns órgãos, como o fígado. Se o peixe provier de cativeiro, é importante ter a certeza de que a ração oferecida era fortificada com DHA. Entretanto, alguns problemas tornam essa estratégia eventualmente inadequada. Somente peixes marinhos e de águas frias e profundas utilizam a alga como alimento. De uma forma geral são alimentos de preço elevado e com sabor bastante peculiar, o que pode dificultar seu consumo. Por viverem em águas profundas e se alimentarem nesses locais, é comum que a dieta desses peixes tenha contaminação por metais pesados, como chumbo e mercúrio.

Outra opção frequentemente usada é o uso do óleo extraído desses peixes como suplemento alimentar. Caso o peixe tenha se contaminado com metais pesados, essa contaminação estará refletida no óleo. Adicionalmente, devido ao fato de o óleo ser extraído de uma fonte biológica, a quantidade efetiva de DHA não é constante e sequer pode ser garantida.

Considerando-se que o DHA encontrado nos peixes provêm de microalgas marinhas das quais eles se alimentam, é possível cultivar essas aulas industrialmente (micro-algae Crypthecodinium cohnii) e extrair óleo que pode ser usado para suplementar DHA. 1 Nesse caso a quantidade de DHA pode ser monitorada e não existe risco de contaminação por metais pesados. 2 Entretanto, existem alguns problemas, tal como dúvidas sobre a efetiva biodisponibilidade do DHA, o custo bastante elevado e disponibilidade reduzida de produção. 3-5 Adicionalmente, métodos de extração com solvente podem gerar contaminações e os métodos mais seguros apresentam menor eficiência, elevando o custo de extração.6

Os ácidos graxos ômega-3 podem ser encontrados sob a forma de ácidos graxos livres, de fosfolipídeos ou como componentes de triglicerídeos, sendo que a biodisponibilidade é diferente para cada um deles. Em geral, o DHA é esterificado em diferentes posições (sn-1, 2 ou 3) em uma molécula de triglicerídeo. Após a ingestão oral, triglicerídeos são hidrolisados pela lipase pancreática específica para sn-1,3, formando monoacilgliceróis (MAG) sn-2 e ácidos graxos livres. Os MAG sn-2 são bem absorvidos pela mucosa intestinal e são preferencialmente usados para sintetizar fosfolipídios da membrana celular cerebral. Em contraste, nenhuma absorção específica é observada para ácidos graxos livres hidrolisados das posições sn-1 e sn-3. Portanto, triglicerídeos com DHA localizados na posição sn-2 são mais favoráveis em termos de absorção e utilização em comparação com aqueles que têm uma distribuição aleatória de DHA. Da mesma forma, os MAG de DHA sn-2 mostraram eficiência de absorção significativamente maior do que outros derivados, como DHA-diacilglicerol (DAG) e DHA-éster etílico. No entanto, a maioria das recomendações e suplementações atuais de DHA não prestam atenção à sua distribuição posicional e estão focadas apenas na quantidade total de sua ingestão diária. 7

Se olharmos para a natureza, vemos que que a forma escolhida para propiciar uma passagem efetiva de DHA da mãe para o bebê foi transportá-lo como parte de um triglicerídeo (triacilglicerol). 8 De fato, hoje se considera que essa seja a apresentação de maior biodisponibilidade.

Através de processos industriais (Figura1), utilizando-se como matéria prima óleo de peixe extremamente purificado e livre de metais pesados, é possível obter-se DHA para ser usado como suplemento que incorpore duas importantes características presentes na natureza, especialmente no leite materno: estar contido em uma molécula de triglicerídeo e, dentro dessa molécula, estar presente em maior quantidade na posição sn-2 (Figura 2). 9 No leite materno, mais da metade do DHA encontra-se na posição SN-2 da molécula de triglicerídeo. 7 Tanto no caso da suplementação com óleo de peixe quanto do óleo de microalgas, persiste a questão relativa à biodisponibilidade. Muitas vezes a quantidade de DHA presente em determinado suplemento não se relaciona ao total efetivamente absorvido e incorporado ao metabolismo. Quando usado como suplemento, o DHA incorporado em um triglicerídeo na posição sn-2, que pode atingir concentração de 60% de DHA, apresenta-se como uma excelente opção, devido à sua elevada biodisponibilidade. 7

Figura 1 – Síntese do triglicerídeo de DHA. Através de processos industriais, é possível obter-se DHA para ser usado como suplemento que incorpore duas importantes características: estar contido em uma molécula de triglicerídeo e, dentro dessa molécula, estar presente em maior quantidade na posição sn-2. Utilizando-se monoglicerídeos com DHA sn-2 obtido de óleo de peixes, seguido pela incorporação dos ácidos graxos necessários nas posições sn-1 e sn-3, é possível obter-se lipídeos ricos em DHA sn-2

Figura 2 – Dentro da molécula de triglicerídeos, o DHA pode estar em 3 posições diferentes: sn-1, sn-2 e sn-3

Benefícios do DHA ligado a triglicerídeos

Muitos estudos clínicos têm sido realizados utilizando-se a suplementação com DHA ligado a triglicerídeo e demonstrado efeitos benéficos à saúde em diferentes aspectos. Os principais estudos mostram resultados favoráveis que estão resumidos abaixo:

Saúde ocular: melhora em sintomas como secura, queimação, fotofobia, peso nos olhos e visão turva em pacientes com glaucoma; 10 melhora de sintomas de olho seco em pacientes em uso de colírios anti-hipertensivos; 11 redução do estresse oxidativo e da inflamação. benefícios sobre a função macular e estresse oxidativo; 12 redução do processo inflamatório em uveítes; 13 melhora dos índices de campo visual bem como de suas inclinações; 14 redução dos parâmetros clínicos e bioquímicos relacionados aos distúrbios do olho seco; 15 ; maior estabilidade na produção de lágrima e melhora na qualidade de vida em pacientes com olho seco e disfuçào na glândula de meibomian; 16, 17 melhor tolerância ao uso de lentes de contato e menor uso de colírios hidratantes; 18 melhora do perfil metabolômico da lágrima; 19 benefício para a integridade da superfície ocular e do filme de lágrima; 20 redução da hiperemia conjuntival; 21 redução da espessura macular em pacientes com edema macular diabético associada à melhora da visão; 22 melhora progressiva e significativa da função macular medida por microperimetria. 23

Sistema nervoso central: neuroproteção; 24 melhoras comportamentais 25 e redução de sintomas no TDAH; 26 melhora das funções cognitivas, como memória, atenção e funcionamento executivo em crianças portadoras de TEA. 27

Esporte: melhora significativa na função neuromotora de jogadoras de futebol de elite; 28 efeito benéfico no VO, no LV2 e na potência para atingir o LV2, independentemente do nível competitivo dos ciclistas; 29 menos dor muscular, menores concentrações de marcadores de inflamação e redução do dano muscular; 30 propriedades antioxidantes. 31

Fertilidade: redução da fragmentação do DNA espermático e melhora da qualidade do líquido seminal. 32

Metabolismo: redução de marcadores inflamatórios ligados à obesidade; 33 redução de triglicerídeos e elevação do HDL; 33 redução na concentração de proteína C-reativa (PCR) em homens portadores de hipertrigliceridemia; 34 melhora da bioquímica hepática e da esteatose em crianças 35 e adultos. 36

DHA versus EPA

EPA é um ácido graxo de 20 carbonos. Sua principal função é produzir eicosanóides, que são substâncias químicas que combatem a inflamação. O EPA pode ser convertido em DHA no fígado

Os principais benefícios atribuídos ao EPA são:

  1. Manter a massa cinzenta e a cognição do cérebro salientando que a massa cinzenta controla movimentos, memória e emoções. De acordo com revisão de 2015, níveis mais altos de plasma sanguíneo de EPA foram associados a menos atrofia da massa cinzenta em pessoas com mais de 65 anos. 37 Altos níveis de EPA também foram correlacionados com declínio cognitivo mais lento, menor risco de demência e menos sintomas de depressão. 37
  2. Parece ajudar no controle do humor. De acordo com uma meta-análise de 2019 de 26 ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados por placebo, os suplementos de ômega-3 que continham principalmente EPA demonstraram compensar os sintomas de depressão. 38
  3. Ajuda na redução dos riscos de câncer de pele melanoma. Estudo de 2021 mostrou que a maior ingestão de EPA demonstrou se correlacionar com um risco 80% menor de melanoma maligno. 39
  4. Imunidade: o EPA demonstrou ser capaz de melhorar o equilíbrio de proteínas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias no corpo. 40

DHA é um ácido graxo de 22 carbonos e desempenha um papel notável na saúde do cérebro e dos olhos. Também apoia o crescimento e desenvolvimento dos bebês durante a gravidez e a primeira infância. Os principais benefícios atribuídos ao DHA são:

  1. Apoio à regulação da pressão arterial: estudo de 2019 mostrou que o DHA ajudou os participantes a reduzir sua pressão arterial sistólica e diastólica de forma mais substancial do que o EPA. 41
  2. Saúde cerebral: O DHA é o ácido graxo ômega-3 mais abundante encontrado no cérebro – ele compõe 97% do conteúdo de ácidos graxos ômega-3 do cérebro. 42 De acordo com uma revisão sistemática, o DHA demonstrou promover a saúde do cérebro para pessoas de todas as idades. 43 Em adultos jovens, por exemplo, a suplementação de DHA demonstrou melhorar significativamente a memória episódica e de trabalho. 43 Enquanto isso, os idosos exibiram uma função executiva mais forte e respostas neuronais aumentadas após serem submetidos à suplementação de DHA. 43
  3. Apoia o desenvolvimento saudável do cérebro e dos olhos em bebês: bebês nascidos de mães com altos níveis de DHA tendem a exibir melhor função cognitiva, habilidades de resolução de problemas, coordenação olho-mão, memória de curto prazo e habilidades de linguagem durante os primeiros anos de vida. 44 O DHA também é responsável pelo desenvolvimento da retina e da visão dos bebês. Bebês que recebem DHA suficiente demonstraram ter acuidade visual superior. 45
  4. Redução dos riscos de parto: níveis adequados de DHA também estão associados a pesos saudáveis ao nascer e redução do risco de parto prematuro. 46

Segundo o EFSA, algumas alegações são permitidas para o DHA 47, tais como: Função cerebral (O DHA contribui para o funcionamento normal do cérebro; O DHA está bem estabelecido para desempenhar um papel na função cerebral; Foi estabelecida uma relação de causa e efeito entre o consumo de DHA e a função cerebral normal); Visão (O DHA contribui para uma visão normal; O DHA está bem estabelecido para desempenhar um papel na função da retina; Foi estabelecida uma relação de causa e efeito entre o consumo de DHA e a visão normal); Níveis de triglicerídeos no sangue (O DHA contribui para a manutenção de níveis normais de triglicerídeos no sangue); Outras alegações de saúde (O DHA contribui para a função cardíaca normal; O DHA contribui para o desenvolvimento do cérebro, olhos e nervos; O DHA contribui para a saúde materna, gravidez e amamentação)

A maior parte dos suplementos de ômega-e contém misturas, em proporções variáveis de EPA e DHA. 48 De acordo com o desfecho esperado, é possível que diferenças sejam observadas em relação à proporção ideal. Yang et al. em trial publicado em 2020, avaliaram em um estudo cruzado randomizado duplo-cego, adultos normolipidêmicos (n = 30) consumindo 12 g/dia de óleo de peixe rico em EPA (EPA/DHA: 2,3) ou rico em DHA (EPA/DHA: 0,3) por 8 semanas, separados por um período de washout de 8 semanas. Concluíram que a suplementação de óleo de peixe com aproximadamente as proporções EPA / DHA mais altas e mais baixas comumente encontradas em suplementos de venda livre mostrou efeitos benéficos quase idênticos nos lipídios plasmáticos e no perfil de subclasse de lipoproteínas em adultos normolipidêmicos, particularmente no que diz respeito à redução das partículas plasmáticas de triglicerídeos. 48 So et al. publicaram estudo em 2021 em que, durante 34 semanas, os participantes foram aleatoriamente designados para receber suplementos de EPA ou DHA duas vezes ao dia. 40 Verificaram que o DHA reduziu a expressão genética e a concentração de quatro tipos de proteínas pró-inflamatórias, enquanto o EPA reduziu apenas um tipo. Após ser metabolizado, o EPA produziu subprodutos que foram associados à regulação da função imunológica e funcionaram de forma diferente daqueles derivados do DHA, melhorando o equilíbrio entre proteínas pró e anti-inflamatórias. 40

Deve-se ter em conta que suplementação não deve ser confundida com uso em doses farmacológicas. Em cardiologia, é frequente a crença de que EPA mostra efeitos favoráveis não observados com DHA. Essa ideia vem, fundamentalmente, de estudos clínicos que usaram EPA ou DHA em doses elevadas, visando avaliar benefícios específicos, especialmente redução de hipertrigliceridemia e de eventos cardiovasculares. De fato, o “Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl–Intervention Trial” (REDUCE-IT), que empregou EPA purificado em altas doses (4 g), demonstrou uma redução de 25% em eventos relacionados à doença cardiovascular aterosclerótica em comparação com placebo (razão de risco 0,75; intervalo de confiança de 95% 0,68-0,83; P  < 0,001). 49 Reduções significativas em acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização e infarto do miocárdio também foram observadas. 49 Resultados semelhantes não foram observados em terapias combinadas de EPA e DHA. 49 Esse tipo de observação não pode ser usada como justificativa para considerar o EPA superior ao DHA para a saúde cardiovascular, quando considerada suplementação em doses não farmacológicas, ou seja, quando o suplemento é usado para garantir o estado nutricional do nutriente naquelas situações em que a alimentação não é capaz de fazê-lo. De fato, considerando-se doses de suplementação, a maior parte dos benefícios à saúde dos ácidos graxos ômega-3 observados na Literatura médica refere-se ao DHA ou a combinações de EPA e DHA.

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DHA: Como e qual prescrever?
Confira as referências completas
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